□ 자동차보험 진료항목

① 건강보험 기준에 명시된 사항 : 건강보험 급여 및 비급여 고시

② 건강보험기준과 달리 적용하는 사항

► 제 14장 한방시술 및 처치료

온냉경락요법(하-70), 경피전기자극치료, 경근간섭저주파요법은 수상일로부터 17일까지 외래는 1일 1회 2부위까지, 입원은 1일 2회 2부위까지 산정하며, 

수상일로부터 18일 이후부터는 부위 불문하고 외래는 1일 1회, 입원은 1일 2회만 산정한다.

③ 건강보험기준에 규정되지 않았거나 요양급여로 정하지 아니한 진료항목에 대한 사항

[한방 투약 및 조제료]

► 한방 첩약 (1첩당)

► 한방 탕전료 (1첩당)

► 한방생약제제 (실구입가)

주 : 허가사항 범위내에서 복합과립제제 및 한방파스 등을 산정한다.

[한방 시술 및 처치료]

► 약침술

► 추나요법

[검사료]

► 체온열검사

④ 보험급여청구서 확인 및 진단서 발급수수료 (14.8.1일부터 삭제)

⑤ "비용산정 목록표" : 청구전에 심평원에 신고(제출) 필요 항목

► 한방관련 의약품 : 실구입가로 산정 (구입증빙자료 첨부)

주: 식약처 허가사항 범위내에서 산정한다

○ 복합엑스제

○ 한방파스

► 한방검사 : 수가는 실제 소요비용으로 산정 (의료기관에서 자체 산정함)

○ 경근무늬측정검사

○ 골도법검사

○ 맥파검사 (지첨용적맥파검사)

○ 맥파검사 (가속도맥파검사)

○ 사상체질검사

가. QSCCⅡ 설문지에 의한 심성검사

나. QSCCⅡ 설문지에 의한 심성검사 및 상담

다. 안면계측방법에 의한 체형검사

라. 체간계측방법에 의한 체형검사

○ 혈맥어혈검사 (맥파전달속도측정)

► 시술

○ 한방향기요법

○ 색채요법 : 15분이내, 15분이상

○ 자율훈련법

► 한방물리요법 (허-2-1)

가. 초음파·초단파·극초단파요법 [1일당]

나. 경피경근온열요법 (초음파·초단파·극초단파요법 동시)

다. 경피적외선조사요법 (초음파·초단파·극초단파요법 동시)

라. 경피전기자극요법 (TENS)

마. 경근간섭저주파요법 (ICT)

바. 경추 견인

사. 골반 견인

아. 도인운동요법 [1일당]

자. 근건이완수기요법 [1일당]

□ 자동차보험 진료비 인정범위

○ 교통사고와 관련된 모든 치료비용 전액을 보험사로 청구(환자 본인부담금 없음)

⇒ 건강보험 급여범위(수가 및 산정기준 동일) + 첩약, 한방물리요법, 추나요법, 약침술 등 교통사고 환자 치료목적의 보편 타당한 의료행위

○ 자동차보험에서 인정하지 않는 진료비

► 교통사고와 인과관계가 없는 상병에 대한 진료비

► 자동차사고 이전 이미 가지고 있던 증상(기왕증)에 대한 진료비

단, 기왕증이 사고로 악화된 경우의 진료비는 인정

예) 근골격계상병 : 사고로 인하여 증상 악화된 것으로 본다면 자동차보험 적용 가능

► 상급병실료 : 단, 입원당 약관에서 정하는 범위내에서 산정 가능 (약관상 7일 인정)

⇒ 7일초과분은 환자본인부담 가능

※금액: 병원에서 정한 상급병실료 중 일반병실료의 차액으로 청구 (비용산정 목록 신고후)

► 의료기관 퇴원 및 전원 지시에 불응한 경우 등

※자동차보험 또는 건강보험 적용이 애매한 경우는 건강보험공단에 "급여제한여부조회서 "를 제출하여 결정을 받을 수 있음.

□ 정의 : 자동차의 운행으로 교통사고를 당한 환자가 의료기관에서 진료를 받음으로 인하여 발생하는 비용을 보험사업자 등의 보험금 또는 자동차손해배상보장사업의 보상금에 의하여 보상하는 제도

□ 법령 근거 :

가. 자동차손해배상보장법 제12조의2

나. 동법 시행령 제11조의2, 동법 시행규칙 제6조의2 등

다. 자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정

- 자동차보험진료수가 청구 및 지급 절차, 심사결과 통보 및 이의제기 등

라. 국민건강보험법 제63조 제1항(심사평가원의 업무) 제5호

- 다른 법률에 따라 지급되는 급여비용의 심사는 의료의 적정성 평가에 관하여 위탁받은 업무